Приложение 3. Заявление об изменении выплатных реквизитов (способа выплаты) доплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и занятости населения Ставропольского края от 10 января 2012 г. N 1 настоящее приложение дополнено приложением 3

Приложение 3

к Порядку назначения и выплаты

ежемесячной доплаты к пенсии гражданам,

ставшим инвалидами вследствие ранения,

контузии, увечья или заболевания, полученных

при исполнении обязанностей военной службы

в районах боевых действий в периоды, указанные

в Федеральном законе "О ветеранах", при прохождении

ими военной службы по призыву в качестве солдат, матросов,

сержантов и старшин, не достигшим возраста 60 лет

для мужчин и 55 лет для женщин или имеющим

страховой стаж менее пяти лет, утвержденному

приказом министерства социального развития

и занятости населения Ставропольского края

от 30 июня 2010 г. N 125, в редакции приказа

от 10 января 2012 г. N 1

                  В __________________________________________

                  (наименование органа по труду и СЗН или МФЦ)

                  ____________________________________________

                  ____________________________________________

Заявление
об изменении выплатных реквизитов (способа выплаты) доплаты

Я, ____________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество полностью)

паспорт гражданина Российской Федерации: серия ________________________ N ___________________ дата выдачи: ___ ___________________ ____________ г. кем выдан: _______________________,

* номер страхового св-ва о государственном пенсионном страховании

-

-

-

,

* адрес регистрации по месту жительства: _______________________________

* адрес регистрации по месту пребывания (если есть): ____________________

* адрес проживания (если отличается от адреса регистрации): ______________

* контактный телефон ___________________, e-mail: _____________ (если есть),

* старые фамилия, имя, отчество _______________________________________

Прошу изменить выплатные реквизиты (способ выплаты, фамилию, имя, отечество) ежемесячной доплаты к пенсии, устанавливаемой гражданам, ставшим инвалидами вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы в районах боевых действий, при прохождении ими военной службы по призыву в качестве солдат, матросов и старшин, не достигшим возраста 60 лет для мужчин и 55 лет для женщин или имеющим страховой стаж менее 5 лет (далее - доплата).

Прошу выплачивать установленную мне доплату через:

Сбербанк, банк (наименование отделения) __________, номер ОСБ и его структурного подразделения

почтовое отделение N __________ по адресу: регистрации по месту жительства или регистрации по месту пребывания (нужное обвести)

/

,

лицевой счет:

Решение прошу направить мне	Место для отметки
почтой на адрес регистрации по месту жительства (пребывания или фактического проживания)
электронной почтой, указанной в заявлении
прошу не направлять, а сообщить по телефону, указанному в заявлении

Дата подачи заявления	Подпись заявителя
_____ ________________ 20___________.	__________________

Я, _________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество специалиста,

            ответственного за прием документов)

специалист __________________________________________________,

                       (управление или МФЦ)

паспортные данные, указанные в заявлении, с предъявленным паспортом сверил.

Подпись специалиста, ответственного за прием документов ________

* Строки, отмеченные *, заполняются только в случае изменения