Приложение 1. Заявление о назначении доплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и занятости населения Ставропольского края от 10 января 2012 г. N 1 настоящее приложение дополнено приложением 1

Приложение 1

к Порядку назначения и выплаты

ежемесячной доплаты к пенсии гражданам,

ставшим инвалидами вследствие ранения,

контузии, увечья или заболевания, полученных

при исполнении обязанностей военной службы

в районах боевых действий в периоды, указанные

в Федеральном законе "О ветеранах", при прохождении

ими военной службы по призыву в качестве солдат, матросов,

сержантов и старшин, не достигшим возраста 60 лет

для мужчин и 55 лет для женщин или имеющим

страховой стаж менее пяти лет, утвержденному

приказом министерства социального развития

и занятости населения Ставропольского края

от 30 июня 2010 г. N 125, в редакции приказа

от 10 января 2012 г. N 1

                   В ___________________________________________

                    (наименование органа по труду и СЗН или МФЦ)

                   _____________________________________________

                   _____________________________________________

Заявление
о назначении доплаты

Я, ____________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения ___ ________________________ ___________ г., группа инвалидности ______________, паспорт гражданина Российской Федерации: серия ________________________ N ___________________ дата выдачи: ___ ___________________ ____________ г. кем выдан: _____________________________, номер страхового свидетельства о государственном пенсионном страховании

-

-

-

,

адрес регистрации по месту жительства: _______________________________

адрес регистрации по месту пребывания (если есть): ____________________

адрес проживания (если отличается от адреса регистрации): _____________

контактный телефон ________________, e-mail: _________________ (если есть).

Прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии, устанавливаемую гражданам, ставшим инвалидами вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы в районах боевых действий, при прохождении ими военной службы по призыву в качестве солдат, матросов и старшин, не достигшим возраста 60 лет для мужчин и 55 лет для женщин или имеющим страховой стаж менее 5 лет (далее - доплата).

Прошу выплачивать установленную мне доплату через:

Сбербанк, банк (наименование отделения) __________, номер ОСБ и его структурного подразделения

почтовое отделение N __________ по адресу: регистрации по месту жительства или регистрации по месту пребывания (нужное обвести)

/

,

лицевой счет:

Прошу истребовать документы, необходимые для предоставления государственной услуги, без моего участия.

Обязуюсь в десятидневный срок информировать органы социальной защиты населения об изменении статуса, дающего право на получение государственной услуги, установлении инвалидности, перемене места жительства и других обстоятельств.

Ранее доплату получал в органе социальной защиты населения, расположенный в

______________________________________________________________

______________________________________________________________

                (указать район или город)

районе (городе) Ставропольского края.

Получаю пенсию в управлении Пенсионного фонда РФ по району (городу) Ставропольского края.

Место нахождение документов воинского учета _____________________

Решение прошу направить мне	Место для отметки
почтой на адрес регистрации по месту жительства (пребывания или фактического проживания)
электронной почтой, указанной в заявлении
прошу не направлять, а сообщить по телефону, указанному в заявлении

Дата подачи заявления	Подпись заявителя
_____ ________________ 20___________.	______________________

Я, ___________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество специалиста,

           ответственного за прием документов)

специалист ___________________________________________________,

                       (управление или МФЦ)

паспортные данные, указанные в заявлении, с предъявленным паспортом сверил.

Подпись специалиста, ответственного за прием документов __________