Приложение 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 3

к приказу министерства труда

и социальной защиты населения

Ставропольского края

от 16 июля 2010 г. N 145

Министерство труда и социальной защиты населения

Ставропольского края

от _________________________

___________________________

категория: __________________

проживающего: ______________

___________________________

Заявление N _______

Прошу выплатить мне компенсацию стоимости проезда по социальной необходимости (далее в произвольной форме: даты совершения поездки(ок), конечный и начальный пункт, основание поездки(ок))

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _

На основании представленных документов _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________

Компенсацию стоимости проезда прошу зачислить на лицевой счет

__________________________________ в подразделении ______________________

____________________________________________________________________ _

наименование банка

Разрешаю органу соцзащиты и министерству труда и социальной защиты населения Ставропольского края проводить проверку представленных мною сведений, получать информацию в иных организациях, а также обрабатывать мои персональные данные в установленном порядке в целях перечисления компенсации стоимости проезда по социальной необходимости.

Дата подачи заявления: __.___.20__

Подпись получателя_____________________

Дата принятия документов: __.___.20__

ФИО специалиста ________________________

Подпись ______________________

______________________________________

Расписка-уведомление

Специалистом ________________________ от гр. ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

(фамилия, имя, отчество полностью)

приняты заявление и документы: __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Дата приема документов____.____.20___, N книги учета __________, N записи

Телефон для справок ____________________________.

E-mail для справок: ________________.

Фамилия, имя, отчество специалиста для справок:

_________________________________________________

Подпись специалиста_______________