Приложение. Наградной лист для представления к награждению медалью "За доблестный труд"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Ставропольского края от 30 января 2013 г. N 35 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Положению о медали

"За доблестный труд"

С изменениями и дополнениями от:

30 января 2013 г.

Форма

Наградной лист
для представления к награждению медалью "За доблестный труд"

________________________________

(субъект Российской Федерации,

___________________________________

город, район, село)

1.

Фамилия

___________________________________________________________

имя, отчество

________________________________________________________

2.

Должность, место работы

______________________________________________

(точное наименование организации)

3.

Пол

_______________

4.

Дата рождения

__________________________ (число, месяц, год)

5.

Место рождения

______________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

6.

Образование

________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

7.

Ученая степень, ученое звание

____________________________________________

8.

Какими государственными наградами награжден (а), даты награждений

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

9.

Какими наградами Ставропольского края награжден (а), даты награждений

___________________________________________________________________

10.

Домашний адрес

_____________________________________________________

11.

Общий стаж работы

___________

Стаж работы в отрасли

__________________

Стаж работы в организации

_____________________________________________

12. Трудовая деятельность представляемого к награждению (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу) *:

Месяц и год		Должность с указанием места работы	Местонахождение организации
поступления	увольнения

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению *:

Кандидатура	_____________________________________________________________
	(фамилия, имя, отчество представляемого к награждению)
рекомендована	______________________________________________________________
	(наименование организации, дата и номер протокола
_____________________________________________________________________________
собрания коллектива)
Руководитель организации					Председатель собрания коллектива
______________		_______________________			______________			___________
(подпись)		(фамилия, инициалы)			(подпись)			(фамилия, инициалы)
М.П. "___" __________ 20___ г.
Согласовано:
______________________________________________________________________________
(вице-губернатор - председатель Правительства Ставропольского края, первый заместитель председателя Правительства Ставропольского края, заместитель председателя Правительства Ставропольского края) **
____________________________						____________________________
(подпись)						(фамилия, инициалы)
М.П. "___" __________ 20___ г.
Согласовано:
______________________________________________________________________________
(должность руководителя органа исполнительной власти Ставропольского края) ***
____________________________						_____________________________
(подпись)						(фамилия, инициалы)
М.П. "___" __________ 20___ г.

* Данный пункт формы наградного листа заполняется на отдельном листе.

** Согласование осуществляется в случае награждения граждан в соответствии с пунктами 9 и 10 Положения о медали "За доблестный труд", утвержденного постановлением Губернатора Ставропольского края от 20 апреля 2004 г. N 193.

*** Согласование осуществляется в случае награждения граждан в соответствии с пунктом 6 Положения о медали "За доблестный труд", утвержденного постановлением Губернатора Ставропольского края от 20 апреля 2004 г. N 193.