Приложение 3. Форма. Реестр на оплату оказанной медицинской помощи (специализированная амбулаторная, специализированная стационарная, первичная амбулаторная, первичная стационарная - нужное подчеркнуть) не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования)

Приложение 3

к Соглашению

о предоставлении субсидии на

финансовое обеспечение выполнения

государственного задания

Форма

Реестр
______________________________________________________

                     (наименование учреждения)

за период с _____________ 20___ г. по ______________ 20___ г.
на оплату оказанной медицинской помощи (специализированная амбулаторная, специализированная стационарная, первичная амбулаторная, первичная стационарная - нужное подчеркнуть) не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Пол

Дата рождения

Место рождения

Данные документа, удостоверяющего личность

Вид оказанной медицинской помощи

Диагноз в соответствии с МКБ-10

Дата начала лечения

Дата окончания лечения

Объем оказанной медицинской помощи (посещения или койко-дни)

Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код)

Расчетно-нормативные затраты на единицу государственной услуги (руб.)

Стоимость оказанной медицинской помощи (руб.)

Результат обращения за медицинской помощью (код)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Итого

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Справочно: с нарастающим итогом с начала года: число посещений ______________; число койко-дней _______________; стоимость медицинской помощи ________ рублей.

Руководитель учреждения	Главный бухгалтер
_________________________________ (подпись, расшифровка подписи)	______________________________ (подпись, расшифровка подписи)

Исполнитель ______________ Дата ______________

Проверено: ответственные работники учредителя - Ф.И.О., подпись, расшифровка подписи