Приложение 3. Акт обследования материально-бытовых условий проживания заявителя

Информация об изменениях:

Решением Ставропольской городской Думы от 27 декабря 2011 г. N 156 настоящее приложение дополнено приложением 3, вступающим в силу с 1 января 2012 г.

Приложение 3

к Порядку предоставления мер

социальной поддержки одиноких и одиноко

проживающих участников и инвалидов

Великой Отечественной войны, тружеников тыла,

вдов погибших (умерших) участников

Великой Отечественной войны

на ремонт помещений, находящихся

в их собственности

Акт
обследования материально-бытовых условий проживания заявителя

Ф.И.О. _____________________________________________________

Категория, N удостоверения ___________________________________

Адрес по месту регистрации заявителя с указанием индекса, тел.

________________________________________________________

Адрес фактического места проживания заявителя с указанием индекса, тел.

_____________________________________________________________

Характеристика жилого помещения _____________________________

____________________________________________________________

Представители управления в составе 3 человек:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

Составили настоящий акт о том, что при визуальном обследовании жилого помещения установлено _____________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Подтверждение факта отсутствия проживания с заявителем других членов семьи и иных лиц ____________________________________________

Когда и кем оказывалась материальная помощь ____________________

____________________________________________________________

Заключение _________________________________________________

____________________________________________________________

Подписи представителей управления ___________________________

____________________________________________________________

Подпись обследуемого лица ___________________________________

"___" ____________ 20 г.

Копию акта получил _______________________