Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, погибшего (умершего), пропавшего без вести при исполнении обязанностей военной службы по призыву

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 13 января 2014 г. N 11 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Порядку подачи, регистрации

заявления и принятия решения

о назначении ежемесячного пособия,

утвержденному приказом

министерства труда

и социальной защиты населения

Ставропольского края

от 23 августа 2010 г. N 164

(с изменениями от 3 декабря 2012 г., от 13 января 2014 г.)

Министерство труда и социальной защиты населения Ставропольского края

Заявление
о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, погибшего (умершего), пропавшего без вести при исполнении обязанностей военной службы по призыву

Гр. _______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Адрес регистрации _________________________________________________

Адрес проживания _________________________________________________

Тел. N ________________________________

Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей)

________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка (детей))

Для назначения ежемесячного пособия на ребенка (детей) представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Кол-во экз.
1	2	3
1.	Справку, подтверждающую призыв отца ребенка на военную службу и прохождение им военной службы по призыву, выданную военным комиссариатом по месту его призыва
2.	Копию документа, подтверждающего гибель (смерть, признание в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявление умершим) военнослужащего при исполнении обязанностей военной службы по призыву

-------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------

                            (линия отрыва)

Расписка-уведомление

Специалистом _____________________________________________ приняты

                      (фамилия, имя, отчество)

от гр-на __________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

заявление и документы на ___________ л.

Дата приема документов _____._____.20____, N книги учета ___________, N записи ___________.

Для справок: телефон _________________________________________.

E-mail: ______________________________________________________

Подпись специалиста __________________________________________"

1	2	3
3.	Копию свидетельства о смерти военнослужащего
4.	Копию свидетельства о рождении ребенка
5.	Справку образовательного учреждения, подтверждающую обучение ребенка по очной форме (представляется по достижении им 18-летнего возраста каждый учебный год), - для обучающихся по очной форме обучения в образовательном учреждении
6.	Справку, выданную федеральным учреждением медико-социальной экспертизы, подтверждающую установление инвалидности с детства, - для ребенка, достигшего 18-летнего возраста
7.	Копию решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя) - для опекуна (попечителя)
8.	Копию документа, удостоверяющего личность

Прошу выплачивать ежемесячное пособие через: ______________________

________________________________________________________________

         (наименование филиала, структурного подразделения

                   Сберегательного банка России)

на счет N______________________________________, через почтовое отделение по адресу регистрации (проживания) (нужное подчеркнуть).

Дата подачи заявления: _______.______.20____ Подпись заявителя ________

____________________________________________

Заявление и документы гр._________________________ на ____________ л.

(фамилия, инициалы)

приняты ___________________ и зарегистрированы N___________________

                (дата)

____________________________________________________

      (подпись специалиста, принявшего документы)

Даю согласие на обработку персональных данных ребенка (детей).

Цель обработки персональных данных - получение пособия.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество; дата, месяц, год и место рождения; пол, возраст; адрес; гражданство; сведения об образовании; контактная информация; домашний(е) адрес(а); номера домашнего и мобильного телефонов; паспортные данные, которые могут потребоваться для предоставления пособия.

Настоящее согласие действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых законодательством Российской Федерации (Ставропольского края).

Отзыв осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

"___"_________________ 20___ г. ____________________________

                                  (подпись заявителя)