Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе творческих работ на лучшую разработку приглашения на выборы Губернатора Ставропольского края

Приложение N 1

к Положению о конкурсе

творческих работ на лучшую

разработку приглашения на выборы

Губернатора Ставропольского края

Заявка
на участие в конкурсе творческих работ на лучшую разработку приглашения на выборы Губернатора Ставропольского края

1. Фамилия______________________________________________

2. Имя__________________________________________________

3. Отчество_____________________________________________

4. Дата рождения (год, месяц, число)_________________________

5. Почтовый индекс, домашний адрес_________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

6. Контактный телефон____________________________________

_______________________________________________________

7. Место работы занимаемая должность (род занятий)___________

_______________________________________________________

8. Дополнительные сведения о себе:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

9. Подтверждаю, что с условиями Положения о конкурсе творческих работ на лучшую разработку приглашения на выборы Губернатора Ставропольского края ознакомлен(а) и на безвозмездное отчуждение исключительного права на результат интеллектуальной деятельности в виде конкурсной работы в пользу избирательной комиссии Ставропольского края в полном объеме в соответствии с требованиями Гражданского кодекса Российской Федерации согласен(а).

10. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях обеспечения проведения конкурса творческих работ на лучшую разработку приглашения на выборы Губернатора Ставропольского края даю согласие избирательной комиссии Ставропольского края на обработку моих персональных данных, представленных для участия в указанном конкурсе. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

__________________		___________________________________
(дата)		(инициалы, фамилия, подпись)