Приложение 1. Форма регистрационной карточки учета письменных обращений граждан

Приложение 1

к Порядку

рассмотрения обращений граждан

в Ставропольском краевом фонде

обязательного медицинского страхования

Форма регистрационной карточки
учета письменных обращений граждан

Регистрационный номер		Срок исполнения	Дата исполнения
Дата поступления
Регистрационный номер и
дата предыдущего обращения
Фамилия, имя, отчество заявителя
Адрес заявителя
Район, город, наименование учреждения, действия которого обжалуются
Резолюция руководителя
Наименование организации, приславшей заявление гражданина
К какой дате требуется дать ответ
Заявление, как не относящееся к компетенции СКФОМС, отправлено по принадлежности (куда)
Кому направлены ответы на заявления
Дата передачи на исполнение, продление
Фамилия исполнителя
Отметка о промежуточном ответе или дополнительном запросе
Результат ответа	удовлетворено	отказано	разъяснено
С контроля снял (ФИО, подпись)
Дата отправки ответа
Вид и тема обращения*
Проведение ЭКМП да/ нет
Результат ЭКМП
Сумма неоплаты по результатам ЭКМП
Сумма возмещения в досудебном порядке
Краткое содержание ответа:

* Указывается код обращения согласно таблице 1

Таблица 1

Справочник кодов обращений

Тематика обращения	Код
Заявления:
о выделении средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС	з3.1
о выборе и замене СМО, в т.ч.	з3.2
о выборе СМО	з3.2.1
о замене СМО	з3.2.2
ходатайства о регистрации в качестве застрахованного лица	з3.3
ходатайства об идентификации в качестве застрахованного лица	з3.4
о выдаче дубликата (переоформлении) полиса ОМС, в т.ч.	з3.5
о переоформлении полиса	з3.5.1
о выдаче дубликата полиса	з3.5.2
другие	з3.6
в том числе по вопросам, не относящимся к сфере ОМС	з3.6.1
Консультации:
об обеспечении полисами ОМС, в т.ч.	к4.1
об обеспечении полисами ОМС иностранных граждан, беженцев	к4.1.1
выбор МО в сфере ОМС	к4.2
о выборе врача	к4.3
о выборе или замене СМО	к4.4
об организации работы МО	к4.5
о санитарно-гигиеническом состоянии МО	к4.6
об этике и деонтологии медицинских работников	к4.7
о качестве медицинской помощи (КМП)	к4.8
о лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи	к4.9
об отказе в оказании медицинской помощи по программам ОМС	к4.10
о получении медицинской помощи по базовой программе ОМС вне территории страхования	к4.11
о взимании денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС в т.ч.	к4.12
о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программам ОМС	к4.12.1
о платных медицинских услугах, оказываемых в МО	к4.13
другие	к4.14
Предложения	п5
Жалобы:
обеспечение полисами ОМС	ж3
выбор МО в системе ОМС, в т.ч.:	ж4
на территории страхования	ж4.1
вне территории страхования	ж4.2
выбор врача	ж5
выбор или замена СМО, из них	ж6
по постоянному месту жительства	ж6.1
вне постоянного места жительства	ж6.2
без регистрации на территории Российской Федерации	ж6.3
организация работы МО	ж7
санитарно-гигиеническое состояние МО	ж8
материально-техническое обеспечение МО	ж9
этика и деонтология медицинских работников	ж10
качество медицинской помощи (КМП)	ж11
лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи:	ж12
отказ в медицинской помощи по программе ОМС, в т.ч.:	ж13
на территории страхования	ж13.1
вне территории страхования	ж13.2
неисполнение СМО обязанностей по договору	ж14
взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, в т.ч.	ж15
на территории страхования	ж15.1
вне территории страхования	ж15.2
неправомерное распространение персональных данных	ж16
прочие причины	ж17
в том числе по вопросам, не относящимся к сфере ОМС	ж17.1