Приложение 1. Заявление о назначении и выплате единовременного пособия инвалидам по зрению, имеющим I группу инвалидности

Информация об изменениях:

Решением Ставропольской городской Думы от 27 июня 2012 г. N 234 настоящее приложение дополнено приложением 1

Приложение 1

к Порядку предоставления

дополнительных мер социальной

поддержки инвалидам по зрению,

имеющим I группу инвалидности

В Управление труда, социальной защиты и работы с населением в районах города администрации города Ставрополя

Заявление N_________
о назначении и выплате единовременного пособия инвалидам по зрению, имеющим I группу инвалидности

Я, ___________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая(ий) в городе Ставрополе по адресу _________________

_______________________________________________ тел.__________

    (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

	дата рождения
паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, его заменяющий	серия
	номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначить и выплатить мне единовременное пособие

______________________________________________________________

           (указать технические средства реабилитации)

Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты единовременного пособия. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Прошу перечислить причитающееся мне единовременное пособие на

______________________________________________________________

               (номер счета и отделения кредитного

                    учреждения или организации)

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной, почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).

"___" _____________ 20__ года _________________________

                               (подпись заявителя)