Приложение 5

Приложение 5

к приказу министерства образования

Ставропольского края

от 09.01.2025 года N 2-пр

Приложение 11

к Порядку проведения итогового

собеседования по русскому языку

в Ставропольском крае

Образец заявления
на участие в итоговом собеседовании по русскому языку

    (при распечатывании заявления рекомендуется использовать

                 функцию двусторонней печати)

Директору

________________________________

название образовательной организации

________________________________

Ф.И.О. директора

Заявление
на участие в итоговом собеседовании по русскому языку

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Контактный телефон

Наименование документа, удостоверяющего личность:

__________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Пол:

Мужской

Женский

Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом собеседовании по русскому языку для получения допуска к государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования.

Прошу создать условия для прохождения итогового собеседования по русскому языку, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, подтверждаемые:

_______________________________________________________

	оригиналом или надлежащим образом заверенной копией рекомендаций ПМПК
	оригиналом или надлежащим образом заверенной копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной ФГУ МСЭ

Необходимые условия для прохождения итогового собеседования по русскому языку:

	_______________________________________________
	_______________________________________________
	_______________________________________________

С Порядком проведения итогового собеседования по русскому языку, в том числе со сроками, местами проведения, с основаниями для удаления с итогового собеседования по русскому языку за нарушение установленных требований, с процедурой досрочного завершения итогового собеседования по русскому языку по объективным причинам, со временем и местом ознакомления с результатами итогового собеседования по русскому языку ознакомлен/ознакомлена.

Подпись участника итогового собеседования

_____________________/___________________________ (Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г.

Подпись родителя (законного представителя) участника итогового

собеседования

___________________/______________________________ (Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г.

Регистрационный номер: