Приложение. Анкета участника конкурсного отбора, подавшего заявление на получение средств Регионального фонда

Приложение

к Порядку подготовки и приятия# решения

о выделении средств из Регионального

фонда государственной финансовой

поддержки досрочного завоза продукции

(товаров) в районы Крайнего Севера и

приравненные к ним местности с

ограниченными сроками завоза грузов

Анкета
участника конкурсного отбора, подавшего заявление на получение средств Регионального фонда

1.	Полное наименование участника конкурсного отбора
2.	Место регистрации участника конкурсного отбора: город (район) ИНН
3.	Основной вид осуществляемой деятельности
4.	Юридический адрес: индекс, город (район), улица, номера дома и телефона (факс)
5.	Вид обеспечения исполнения обязательств по возврату средств
6.	Руководитель участника конкурсного отбора: должность фамилия, имя, отчество телефон данные паспорта (серия, номер, кем и когда выдан, прописка)
7.	Главный бухгалтер участника конкурсного отбора: фамилия, имя, отчество телефон данные паспорта (серия, номер, кем и когда выдан, прописка)
8.	Наличие дебиторской и кредиторской задолжен- ности в разрезе основных дебиторов и кредиторов
9.	Сумма заявленного кредита
10.	Цели получения кредита
11.	Наличие договоров о поставке продукции (товаров) в счет заявленного кредита с указанием предполагаемых: поставщиков потребителей транспортных организаций
12.	Сведения о ранее полученных заемщиком кредитах из средств Регионального фонда: наличие просроченной задолженности по возврату кредита и (или) уплате процентов за пользование; наличие фактов нецелевого использования кредита; сумма начисленных и уплаченных штрафных санкций за просрочку возврата и нецелевое использование кредита
13.	Финансовое состояние участника конкурсного отбора на последнюю отчетную дату, предшест- вующую дате подачи конкурсной заявки, - балансовая прибыль (убыток)