Приложение 3. Подписной лист о проведении референдума

Приложение N 3

                             Подписной лист

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование территории, на которой предлагается провести референдум)

Дата регистрации | Номер | Наименование избирательной инициативной | регистрационного | комиссии, зарегистрировавшей группы | свидетельства | инициативную группу ------------------+------------------+---------------------------------

    Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем  инициативу   по   проведению

референдума с формулировкой вопроса (вопросов): _________________________

_________________________________________________________________________

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Дата внесения подписи

Подпись

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

           серия и номер паспорта или заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

                 дата и подпись лица, собиравшего подписи)

     Уполномоченный инициативной группы _________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

  серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата и подпись)