Приложение 1. Подписной лист о выдвижении кандидатом в депутаты Государственного Совета Республики Коми и представительного органа местного самоуправления

Приложение N 1

                             Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________________

         (Государственного Совета Республики Коми, наименование

_________________________________________________________________________

            представительного органа местного самоуправления)

по избирательному округу N ______________________________________________

                              (название избирательного округа)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "___" _____________19____ года,

работающего _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (должность, место работы, род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

                                 (место жительства)

выдвигающегося __________________________________________________________

                      (избирателями, избирательным объединением,

_________________________________________________________________________

                       блоком, в порядке самовыдвижения)

являющегося членом* _____________________________________________________

                                 (общественное объединение)

_________________________________________________________________________

       (сведения о неснятой или непогашенной судимости, о наличии

_________________________________________________________________________

  гражданства иностранного государства в соответствии со статьей 44

_________________________________________________________________________

  Кодекса Республики Коми о выборах и референдумах в Республике Коми)

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Дата внесения подписи

Подпись

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

               место жительства, серия и номер паспорта или

_________________________________________________________________________

   заменяющего его документа, дата и подпись лица, собиравшего подписи)

   Кандидат _____________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата, подпись)

------------------------------

* Принадлежность кандидата к общественному объединению указывается по желанию самого кандидата