Приложение 2. Подписной лист о выдвижении кандидатом на должность Главы Республики Коми и выборного должностного лица местного самоуправления

Приложение N 2

                             Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение  кандидатом  на

должность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Главы Республики Коми, наименование выборного должностного лица

_________________________________________________________________________

                        местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "___" _______________19____  года,

работающего _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (должность, место работы, род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

                                 (место жительства)

выдвигающегося __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (избирателями, избирательными объединениями, блоком,

_________________________________________________________________________

                        в порядке самовыдвижения)

являющегося членом* _____________________________________________________

                                 (общественное объединение)

_________________________________________________________________________

 (сведения о неснятой или непогашенной судимости, о наличии гражданства

_________________________________________________________________________

          иностранного государства в соответствии со статьей 44

_________________________________________________________________________

  Кодекса Республики Коми о выборах и референдумах в Республике Коми)

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Дата внесения подписи

Подпись

      Подписной лист удостоверяю ________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства,

_________________________________________________________________________

          серия и номер паспорта или заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

                дата и подпись лица, собиравшего подписи)

     Кандидат ___________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата, подпись)

------------------------------

* Принадлежность кандидата к общественному объединению указывается по желанию самого кандидата