Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым
в приказ Агентства Республики
Коми по социальному развитию
от 19 апреля 2012 г. N 743

"Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по реализации права
распоряжения средствами
(частью средств) регионального
семейного капитала

                               Образец

      согласия на обработку персональных данных совершеннолетних членов

                  семьи, не являющихся заявителями

     Я, гр. _____________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

_____________________ серия _______________________, N __________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный __________________________________ "___" _________________ года,

зарегистрированный(ая)  по  адресу:

________________________________________________________________________,

в  связи с обращением заявителя ________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________ дата, год и место рождения,

паспорт: серия ____________, N __________, выдан ________________________

_________________________ "__" ____________________ года

зарегистрированного(ой) по адресу:

_________________________________________________________________________

за  предоставлением   государственной   услуги,  даю  согласие  Агентству

Республики  Коми  по  социальному  развитию,  расположенному  по  адресу:

г. Сыктывкар,  ул. Интернациональная,  174,  его территориальным органам,

ГБУ  РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной

защиты населения"

_________________________________________________________________________

                       (наименование и адрес)

на  автоматизированную,  а  также без использования средств автоматизации

обработку моих персональных данных   в соответствии    с     требованиями

Федерального  закона  от  27.07.2006 г. N 152-ФЗ  "О персональных данных"

и Федерального  закона   от  27.07.2010 г. N 210-ФЗ    "Об    организации

предоставления    государственных   и   муниципальных    услуг"  с  целью

предоставления государственной услуги.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  подписания  до дня отзыва в

письменной форме.

     Подпись:

_____________________________/_____________________/_____________________

(подпись совершеннолетнего   (расшифровка  подписи)         (дата)".

      члена  семьи)