Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым в приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 19 апреля 2012 г. N 742

"Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче сертификата
на региональный семейный капитал

                           Образец

            согласия на обработку персональных данных 

       совершеннолетних членов семьи, не являющихся заявителями

     Я, гр. _____________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                         (дата, год и место рождения)

________________________________________ серия ___________, N __________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный __________________________________________ "___" _________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

в связи с обращением заявителя __________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________ дата, год и место рождения,

паспорт: серия _____________, N _________, выдан ________________________

___________________________________________________ "___" _________ года

зарегистрированного(ой) по адресу:

________________________________________________________________________,

за  предоставлением  государственной  услуги,  даю   согласие   Агентству

Республики  Коми  по  социальному  развитию,  расположенному  по  адресу:

г. Сыктывкар,  ул. Интернациональная,  174,  его территориальным органам,

ГБУ  РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной

защиты населения"

_________________________________________________________________________

                   (наименование и адрес)

на    автоматизированную,    а    также  без    использования     средств

автоматизации   обработку  моих  персональных  данных  в  соответствии  с

требованиями    Федерального    закона    от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об

организации  предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг"  с

целью предоставления государственной услуги.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня подписания до  дня  отзыва в

письменной форме.

     Подпись:

     ________________________/______________________/____________________

     (подпись совершеннолетнего(расшифровка подписи)        (дата)".

          члена семьи)