Приложение 2

Приложение 2
к изменениям, вносимым в приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 19 апреля 2012 г. N 742

"Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче сертификата
на региональный семейный капитал

                              Образец

            согласия на обработку персональных данных 

             несовершеннолетних членов семьи заявителя

     Я, гр. _____________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                         (дата, год и место рождения)

________________________________________ серия ____________ N __________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный __________________________________________ "__" __________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

     1) сына (дочь) ____________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ______, выдано

______________, зарегистрированного(ой)  по адресу: ____________________,

     2) сына (дочь) ____________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ______, выдано

______________, зарегистрированного(ой) по  адресу: ____________________,

     3) сына (дочь) ____________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ______, выдано

______________, зарегистрированного(ой)  по адресу: ____________________,

в  связи с  обращением за  предоставлением  государственной  услуги,  даю

согласие    Агентству    Республики    Коми    по  социальному  развитию,

расположенному  по  адресу: г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его

территориальным  органам, ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных

услуг в сфере социальной защиты населения"

_________________________________________________________________________

                        (наименование и адрес)

на    автоматизированную,    а    также   без    использования    средств

автоматизации,  обработку  моих  персональных  данных  в  соответствии  с

требованиями    Федерального    закона    от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об

организации  предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг"  с

целью предоставления государственной услуги.

     Настоящее  согласие  действует со дня  подписания  до  дня  отзыва в

письменной форме.

     Подпись:

     ___________________________________/______________________/_________

  (подпись совершеннолетнего члена семьи)(расшифровка подписи)  (дата) ".