Приложение N 1. Подписной лист о выдвижении кандидатом в депутаты Государственного Совета Республики Коми

Приложение N 1

к Закону Республики Коми

от 10 марта 1994 г. N ХII-19/3

                             Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Государственного Совета Республики Коми по ______________________________

_________________________________________________________________________

   (название  административно-территориального или территориального

                      избирательного округа)

избирательному округу N _________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося _____________________________________________________________

                  (число, месяц, год рождения кандидата)

________________________________ проживающего в _________________________

(должность, род занятий)                        (населенный пункт, район)

В Республике Коми проживает _____________________________________________

                                         (срок проживания)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рож- дения	Адрес	Паспорт (удостове- рение лич- ности для военнослу- жащих)	Дата под- писа- ния	Подпись
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., адрес, данные паспорта и подпись лица, собравшего подписи)

Дата