Приложение 4 к Закону Республики Коми "О выборах, референдумах, опросах и отзыве в Республике Коми". Подписной лист о выдвижении кандидатом в депутаты Государственного Совета Республики Коми

Приложение 4

к Закону Республики Коми

"О выборах, референдумах, опросах

и отзыве в Республике Коми"

                             Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________________

         (Государственного Совета Республики Коми, наименование

_________________________________________________________________________

            представительного органа местного самоуправления)

по избирательному округу N ______________________________________________

                              (название избирательного округа)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "___" ____________ 19 ___ года,

работающего _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (должность, место работы, род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

                               (адрес места жительства)

выдвигающегося __________________________________________________________

                     (избирательным объединением, блоком, в порядке

                                  самовыдвижения)

являющегося членом* _____________________________________________________

                                 (общественное объединение)

_________________________________________________________________________

  (сведения о неснятой или непогашенной судимости, о наличии гражданства

_________________________________________________________________________

                         иностранного государства)

_________________________________________________________________________

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Адрес места житель- ства

Дата внесения подписи

Подпись

     Подписной  лист удостоверяю ________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

       паспорта или заменяющего его документа, дата и подпись лица,

                           собиравшего подписи)

   Кандидат _____________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, дата, подпись)

____________________________

* Принадлежность кандидата к общественному объединению указывается по желанию самого кандидата.