Приложение 6. Опросный лист

Приложение 6

                             Опросный лист

____________________________________________________________________________________________________

           (номер участка опроса, наименование населенного пункта)

____________________________________________________________________________________________________

                       (дата (период) проведения опроса)

N п/п	Ф.И.О. участника опроса	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рожде- ния)	Адрес места жительства	Текст вопроса ________________________				Текст вопроса ________________________
				"да"	подпись	"нет"	подпись	"да"	подпись	"нет"	подпись

     Опросный лист удостоверяем ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество члена участковой комиссии опроса)

____________________________________________________________________________________________________

                    Председатель участковой комиссии опроса

                                         ___________________________________________________________

                                                             фамилия, имя, отчество

                                         ___________________________________________________________

                                                                  подпись, дата

                                         ___________________________________________________________

                                                                   место печати