Приложение 3. Подписной лист о выдвижении кандидатом на должность Главы Республики Коми

Приложение 3

                             Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение  кандидатом  на

должность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Главы Республики Коми, наименование выборного должностного лица

                          местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "___" _______________ 19 ____ года,

работающего _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (должность, место работы, род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

                             (адрес места жительства)

выдвигающегося __________________________________________________________

                      (избирательным объединением, блоком, в порядке

                                       самовыдвижения)

являющегося членом* _____________________________________________________

                                 (общественное объединение)

_________________________________________________________________________

            (сведения о неснятой или непогашенной судимости,

_________________________________________________________________________

             о наличии гражданства иностранного государства)

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Адрес мес- та житель- ства

Дата внесения подписи

Подпись

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства,

_________________________________________________________________________

          серия и номер паспорта или заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

                дата и подпись лица, собиравшего подписи)

     Кандидат ___________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, дата, подпись)

____________________________

* Принадлежность  кандидата  к  общественному  объединению указывается по

желанию самого кандидата.