Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

                             Подписной лист

Мы, нижеподписавшееся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты ____

_________________________________________________________________________

      (наименование представительного органа местного самоуправления

                       муниципального образования)

по избирательному округу N _____ (если выборы проводятся по одномандатным

округам)

гражданина ______________________________________________________________

                              (фамилия имя, отчество)

родившегося " ___ " __________ 19__ года,

работающего _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (должность или род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                           (наименование населенного пункта)

выдвигающегося __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (избирателями, избирательным объединением)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рожде- ния (в возрасте 18 лет - число и месяц рож- дения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта

Дата внесений подписи

Подпись

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

_________________________________________________________________________

   заменяющего его документа, дата и подпись лица, собиравшего подписи)

Кандидат ________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата, подпись)