Приложение. Транспортное требование

Приложение

к Положению о порядке предоставления льгот

по оплате проезда по остросоциальным нуждам

гражданам из нуждающихся семей

(Образец)

(с изменениями от 16 июля, 8 октября 2003 г.)

  Министерство труда и                      Министерство труда и

 социального  развития                     социального  развития

   Республики  Коми                           Республики  Коми

Корешок транспортного                   Транспортное требование

     требования                    (на льготную перевозку пассажиров

                                  действительно три месяца со дня выдачи)

 N_______                            N_______

от__________ до______________      От___________________ до______________

                                       станция, пристань, аэропорт

через________________________      через_________________________________

                                          пересадочные и узловые пункты

в____________________________      в_____________________________________

                                              тип транспорта

перевезти____________________      перевезти_____________________________

                                        (Ф.,И.,О., паспорт, номер, серия)

_____________________________      ______________________________________

_____________________________      ______________________________________

 Всего платных пассажиров:           Всего платных пассажиров:

взрослых_____________________      взрослых______________________________

детей________________________      детей_________________________________

 Подпись перевозимого:                                прописью

_____________________________      Количество плацкарт___________________

Количество плацкарт__________                               прописью

Основание на выдачу__________      Стоимость проезда_____________________

_____________________________

Стоимость проезда____________      Выдано________________________________

_____________________________              орган выдавший требование

Дата выдачи__________________          Дата выдачи"___" _________ 19___г.

М.П.                подпись          М.П.                    подпись