Приложение N 2. Заявление-обязательство

Приложение 2

к Положению об обеспечении

инвалидов, проживающих на территории

Республики Коми, техническими

средствами реабилитации

                         Заявление-обязательство

от инвалида _______________________________ группы ______________________

                                                   (причина инвалидности)

_________________________________________________________________________

                               (ФИО инвалида)

паспорт: серия ____ N _________ ________________ "___" __________ ____ г.

                                   (кем выдан)        (дата выдачи)

проживающего по адресу: ________________________________________________,

или от матери (отца), попечителя, опекуна (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                    (ФИО матери (отца), попечителя, опекуна)

паспорт: серия ____ N _________ ________________ "___" __________ ____ г.

                                   (кем выдан)        (дата выдачи)

проживающей (его) по адресу: ___________________________________________,

инвалида ______________________ группы __________________________________

                                             (причина инвалидности)

_________________________________________________________________________

                               (ФИО инвалида)

паспорт: серия ____ N _________ ________________ "___" __________ ____ г.

                                   (кем выдан)        (дата выдачи)

проживающего по адресу: ________________________________________________,

     Прошу   выделить   бесплатно   (на  льготных  условиях)  техническое

средство   реабилитации   (согласно  справке  о  нуждаемости  инвалида  в

техническом   средстве   от   "____"   _____________  ______ г.  N  ____)

_________________________________________________________________________

     (указать техническое средство)

     Я предупрежден, что (нужное подчеркнуть):

1. Техническое средство (кроме слуховых аппаратов, очков для слабовидящих, глазных протезов, протезно-ортопедических изделий и ортопедической обуви), предоставленное мне бесплатно либо при полной компенсации расходов на его приобретение в соответствии с Положением об обеспечении инвалидов, проживающих на территории Республики Коми, техническими средствами реабилитации, утвержденным Указом Главы Республики Коми от 24 апреля 2000 г. N 177, является собственностью Министерства Республики Коми по социальным вопросам (далее именуется - Министерство).

Слуховой аппарат является собственностью Министерства здравоохранения Республики Коми.

2. Техническое средство (кроме слуховых аппаратов), предоставленное мне на льготных условиях или с частичной компенсацией расходов на его приобретение в соответствии с Положением об обеспечении инвалидов, проживающих на территории Республики Коми, техническими средствами реабилитации, утвержденным Указом Главы Республики Коми от 24 апреля 2000 г. N 177, является совместной собственностью моей и Министерства.

Слуховой аппарат является совместной собственностью моей и Министерства здравоохранения Республики Коми.

Получив техническое средство бесплатно (на льготных условиях) или с компенсацией расходов (полной или частичной) на его приобретение, я не имею права его продать или передать другому лицу и по истечении срока эксплуатации обязуюсь возвратить его Министерству.

Родственники предупреждены, что в случае моей смерти они должны возвратить указанное техническое средство Министерству в порядке, предусмотренном Положением об обеспечении инвалидов, проживающих на территории Республики Коми, техническими средствами реабилитации, утвержденным Указом Главы Республики Коми от 24 апреля 2000 г. N 177.

     Приложение: справка о нуждаемости инвалида в техническом средстве

                   от "____" _____________ _____ г. N____

     "____" _________ _____ г. __________  ______________________________

                                (подпись)   (ФИО   инвалида   или   лица,

                                            представляющего его интересы)

Заверяю личную подпись гр. ______________________________________________

_____________________________________         _______________________

(должность, ФИО ответственного лица             (подпись заверяющего)

органа социальной защиты населения)

М.П.                                 "____" __________ _____ г.