Приложение N 2. Подписной лист о выдвижении кандидатом на должность Главы Республики Коми и выборного должностного лица местного самоуправления

Приложение N 2

                             Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение  кандидатом  на

должность _______________________________________________________________

            (Главы Республики Коми, наименование выборного должностного

_________________________________________________________________________

                         лица местного самоуправления)

по избирательному округу N ______________________________________________

                                   (название избирательного округа)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "___" _______________ 19 ____  года,

работающего _____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (должность, место работы, род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

                            (место жительства)

выдвигающегося __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (избирателями, избирательными объединениями, блоком, в порядке

________________________________________________________________________,

                              самовыдвижения)

являющегося членом* _____________________________________________________

                                 (общественное объединение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (сведения о неснятой или непогашенной судимости, о наличии гражданства

      иностранного государства в соответствии со статьей 44 Кодекса

       Республики Коми о выборах и референдумах в Республике Коми)

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Дата внесения подписи

Подпись

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и номер

       паспорта или заменяющего его документа, дата и подпись лица,

                            собиравшего подписи)

Кандидат ________________________________________________________________

                              (Ф.И.О., дата, подпись)

------------------------------

* Принадлежность кандидата к общественному объединению указывается по желанию самого кандидата.