Приложение 2. Акт контроля весовых параметров транспортного средства (автопоезда)

Приложение 2

к Положению о порядке взимания платы

за провоз тяжеловесных грузов в целях

компенсации ущерба, наносимого

автомобильным транспортом государственным

автомобильным дорогам общего

пользования, находящимся в государственной

собственности Республики Коми

                                     Акт

       контроля весовых параметров транспортного средства (автопоезда)

                на ___ км автодороги ____________________

"_____" _____________ 200___ г.

Марка автомобиля ______________, регистрационный N ______________________

N ПТС ___________________, владелец _____________________________________

Полная разрешенная масса автомобиля (согласно ПТС) ______________________

Марка прицепа (полуприцеп) _______________, регистрационный N __________,

N ПТС ___________________, владелец _____________________________________

Полная разрешенная масса прицепа (согласно ПТС) _________________________

Наименование и адрес лица, осуществляющего перевозку ____________________

Маршрут движения ________________________________________________________

N путевого листа __________________, пробег с грузом ____________________

Масса груза согласно товарно-транспортным документам ____________________

Разрешение на перевозку крупногабаритного и тяжеловесного груза N _______

Заявленные параметры: маршрут движения _________________________________,

полная масса с грузом _______, осевые нагрузки __________________________

Полная масса автопоезда: допустимая ____________, фактическая ___________

Расстояния меж- ду осями

 Осевые нагрузки:

допустимые
фактические

 Ограничения, установленные по маршруту движения ________________________

_________________________________________________________________________

Выявленные  нарушения ___________________________________________________

Размер нанесенного ущерба (руб.)_________________________________________

Водитель ______________________________________________     Подпись

                         ФИО, полностью

_______________________________________________________     Подпись

                  Ф.И.О., должность

_______________________________________________________     Подпись

                  Ф И.О., должность

_______________________________________________________     Подпись

                  Ф И.О., должность