Раздел 6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных (п.п. 49 - 66)

VI. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных

49. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее именуется - полис) является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан.

В Республике Коми действует полис единого образца, который является документом строгой отчетности и действителен на всей территории Российской Федерации.

Полисы выдаются страховщиком бесплатно каждому застрахованному или страхователю в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

50. Полисы выдаются гражданам при предъявлении паспорта или иного документа, его заменяющего, при наличии сведений с места работы - для работающих граждан, пенсионного удостоверения - для пенсионеров, студенческого билета (билета учащегося) - для студентов (учащихся) дневных форм обучения.

Остальным категориям неработающих граждан полисы обязательного медицинского страхования выдаются по месту жительства при наличии сведений о постоянном проживании на территории Республики Коми.

В случае невозможности получения полиса гражданином лично полис может быть получен другим лицом по предъявлении им своего паспорта или иного документа его заменяющего, а также паспорта или иного документа его заменяющего, подтверждающего личность гражданина, на имя которого выдается полис, и сведений, предусмотренных данным пунктом.

Полисы на детей выдаются одному из родителей (или лицам, их заменяющим в соответствии с законодательством) при предъявлении свидетельства о рождении.

51. Срок действия полиса исчисляется с момента выдачи до изменения условий обязательного медицинского страхования.

52. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, для получения первичной медико-санитарной помощи должны зарегистрироваться в базовом амбулаторно-поликлиническом учреждении, о чем в их страховом полисе делается соответствующая отметка. Базовым амбулаторно-поликлиническим учреждением является учреждение (в том числе учреждение врача общей практики, частнопрактикующего врача, а также самостоятельное стоматологическое амбулаторно-поликлиническое учреждение и т.д.), включенное в перечень медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь (медицинские услуги) по Программе, в котором зарегистрирован застрахованный. Для каждого застрахованного может быть определено только одно базовое амбулаторно-поликлиническое учреждение.

Для граждан, не зарегистрировавшихся для получения первичной медико-санитарной помощи, базовым считается амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства (регистрации по месту проживания застрахованных).

53. При первичном обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявлять паспорт и страховой медицинский полис.

При последующих обращениях за медицинской помощью предъявляется паспорт или страховой медицинский полис.

54. При обращении за плановой медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

Экстренная медицинская помощь оказывается независимо от наличия страхового медицинского полиса.

55. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованными, которые по тем или иным причинам не имеют страхового полиса, регистратор лечебно-профилактического учреждения должен обратиться за подтверждением к страховщику, который обязан подтвердить медицинскому учреждению факт страхования или отсутствия выдачи полиса.

56. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация страхователя обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и передать его страховщику не позднее десяти дней после увольнения.

При трудоустройстве гражданин обязан получать страховой полис у работодателя или у страховщика.

57. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. N 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.

В случае смерти застрахованного гражданина его страховой полис теряет силу и подлежит возврату страховщику, выдавшему страховой полис. Страховщик объявляет страховой полис умершего утратившим силу, о чем сообщает медицинским учреждениям, с которыми у него заключены договоры.

58. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса за дополнительную плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским организациям и Фонду.

59. Действия медицинских полисов прекращаются в случаях:

смерти застрахованного;

утраты полиса застрахованным;

выбытия застрахованного на постоянное место жительства за пределы Республики Коми;

увольнения работающего гражданина;

порчи полиса.

60. Органы записи актов гражданского состояния ежемесячно представляют информацию страховщику об умерших гражданах.

61. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования оформляется с применением оргтехники или от руки разборчивым почерком с указанием следующих данных о застрахованном:

фамилия, имя, отчество (полностью);

дата, месяц, год рождения;

пол;

постоянное место работы;

адрес постоянного места жительства;

номер телефона.

62. В полисе указываются полное наименование, юридический адрес страховщика и он заверяется печатью.

63. Действия застрахованного при непредоставлении (несоблюдении условий предоставления) ему медицинской помощи (медицинских услуг), предусмотренной Программой, регламентируются законодательством, договором обязательного медицинского страхования и настоящими Правилами.

64. Страховщик обязан информировать застрахованных:

о правах застрахованных;

о перечне медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь (медицинские услуги), предусмотренную Программой;

о местонахождении и номерах телефонов страховщика;

о порядке организации ежедневного приема застрахованных граждан.

Информация должна предоставляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте во всех медицинских учреждениях, с которыми страховщик заключил договоры, с момента вступления указанных договоров в силу.

Гражданин имеет право обратиться к застраховавшему его страховщику по вопросам защиты его интересов в обязательном медицинском страховании, а страховщик обязан обеспечить ему защиту указанных интересов. Для этого страховщик обязан организовать ежедневный прием обращений застрахованных им граждан.

По усмотрению застрахованного обращение может быть осуществлено в устной форме или в форме письменного заявления.

При обращении застрахованного к страхователю последний обязан принять все необходимые меры к защите нарушенных прав застрахованного и в течение суток с момента обращения застрахованного сообщить страховщику о нарушении прав застрахованного.

При обращении застрахованного к страховщику последний в течение трех суток с момента получения им сообщения о непредоставлении (несоблюдении условий предоставления) медицинских услуг застрахованному обязан решить вопрос о сроках, месте и виде оказания застрахованному необходимой медицинской помощи (медицинских услуг) либо дать ему мотивированный отказ.

При устном обращении застрахованного или его страхователя к страховщику последний должен осуществить регистрацию его обращения и обеспечить защиту прав застрахованного.

К заявлению застрахованным могут быть приложены документы, подтверждающие обоснованность его требований.

65. Застрахованный имеет право на возмещение ущерба, причиненного ему в результате оказания медицинской помощи (медицинских услуг) ненадлежащего качества или отказа в ее оказании, в соответствии с законодательством.

66. Гражданин, если его законное право на обязательное медицинское страхование не обеспечено, вправе потребовать в судебном порядке осуществления этого права лицом, на которое возложена обязанность по обязательному медицинскому страхованию.