Раздел 3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации (страховщика) (п.п. 10 - 19)

III. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации (страховщика)

10. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяются договорами обязательного медицинского страхования, заключенными на основании типовых договоров обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан.

11. Страхователь не позднее 15 дней с момента заключения договора обязательного медицинского страхования передает страховщику заверенные списки застрахованных граждан.

Страхователь неработающего населения в установленном порядке запрашивает у соответствующих организаций и органов сведения, необходимые для формирования списков социальных групп, и представляет их страховщику в разрезе следующих социальных групп:

пенсионеры;

дети, подростки;

учащиеся, студенты очных форм обучения;

безработные;

беженцы, вынужденные переселенцы;

другие категории неработающего населения.

12. Договор обязательного медицинского страхования предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой.

13. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

14. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

15. Страхователь имеет право на:

свободный выбор страховой организации;

осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования.

16. Страхователь обязан:

заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией (страховщиком);

вносить страховые взносы в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и договором обязательного медицинского страхования;

в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан.

17. Страховщик имеет право:

выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования из числа учреждений, участвующих в реализации Программы;

принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и (или) медицинскому работнику о материальном возмещении физического и (или) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

18. Страховщик обязан:

осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

с момента заключения договора обязательного медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, использование средств обязательного медицинского страхования в соответствии с условиями договора обязательного медицинского страхования;

защищать интересы застрахованных.

Страховая медицинская организация для обеспечения устойчивости страховой деятельности создает резервные фонды.

19. Страховщик не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.