Раздел 5. Взаимоотношения страховщиков и медицинских учреждений (п.п. 35 - 48)

V. Взаимоотношения страховщиков и медицинских учреждений

35. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

Выдача лицензий медицинским учреждениям осуществляется Министерством здравоохранения Республики Коми.

36. Организация и порядок оказания медицинской помощи застрахованным гражданам, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются совместно Министерством здравоохранения Республики Коми и Фондом.

37. Отношения между медицинскими учреждениями и страховщиком строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключенного на основе примерного договора, форма которого рекомендуется правлением Фонда.

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор должен содержать: наименование сторон, численность застрахованных, виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.

Неотъемлемыми частями договора являются муниципальные заказы, утвержденные органами местного самоуправления, и тарифное соглашение на соответствующий год.

38. Отношения между сторонами по предоставлению медицинской помощи в части лекарственного обеспечения строятся на основании договора в порядке и на условиях, определенных законодательством.

39. Медицинское учреждение обязано вести в установленном порядке учет объемов медицинской помощи (услуг), оказанных застрахованным, учет использования средств обязательного медицинского страхования и представлять страховщикам сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

40. Расчеты между страховщиком и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховщиком счетов медицинского учреждения по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Коми на соответствующий год. Виды и объемы медицинской помощи, определенные Программой, оплачиваются в пределах сумм, определенных тарифным соглашением на соответствующий год.

41. Способы и порядок оплаты медицинской помощи регламентируются положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Республики Коми, утверждаемым совместным приказом Министерства здравоохранения Республики Коми и Фонда.

Стороны, заключающие тарифное соглашение, определяют порядок расчета и рассмотрения тарифов, порядок подготовки и рассмотрения тарифного соглашения, другие вопросы, связанные с подготовкой и заключением тарифного соглашения. Обеспечение мероприятий по подготовке и рассмотрению тарифов, проекта тарифного соглашения и проведению согласительных процедур возлагается на Республиканскую согласительную комиссию по обязательному медицинскому страхованию.

Республиканская согласительная комиссия по обязательному медицинскому страхованию заключает генеральное тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования на соответствующий период.

На основании генерального тарифного соглашения Министерство здравоохранения Республики Коми утверждает тарифные соглашения (в том числе по видам медицинской помощи):

для муниципальных учреждений здравоохранения - по согласованию с Фондом и главой муниципального образования;

для учреждений здравоохранения республиканского подчинения - по согласованию с Фондом.

Тарифы (цены) на медицинские услуги, оказываемые в рамках Программы, рассчитываются учреждениями здравоохранения по утвержденной в установленном порядке методике и утверждаются Министерством здравоохранения Республики Коми.

Тарифы (цены) на медицинские услуги, оказываемые в рамках Программы, могут быть пересмотрены по решению Республиканской согласительной комиссии по вопросам обязательного медицинского страхования.

42. При невозможности оказать застрахованным гражданам медицинскую помощь (медицинские услуги) в объеме и по видам, предусмотренным договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), медицинское учреждение обязано организовать за счет средств медицинского учреждения оказание застрахованным необходимой помощи в другом медицинском учреждении, работающем в системе обязательного медицинского страхования, имеющем соответствующую лицензию, уведомив об этом страховщика, либо привлечь специалистов соответствующего профиля и квалификации.

43. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента для оказания ему медицинской помощи за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

44. При оказании медицинской помощи в объеме Программы гражданам, застрахованным на территории другого субъекта Российской Федерации, медицинские услуги оплачиваются в установленном порядке.

45. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения.

46. Контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховщиком в соответствии с положением о контроле качества и объемов медицинской помощи на территории Республики Коми, утвержденным совместным приказом Министерства здравоохранения Республики Коми и Фонда.

47. Средства, полученные страховщиком по результатам контроля качества медицинской помощи, учитываются Фондом при последующем финансировании страховой медицинской организации.

48. Страховщик осуществляет контроль за использованием медицинскими учреждениями средств обязательного медицинского страхования путем проведения проверок в медицинских учреждениях не менее одного раза в два года. При выявлении нерационального и (или) нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях страховщик при наличии письменного согласия медицинского учреждения уменьшает сумму оплаты медицинских услуг на размер нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования. Средства обязательного медицинского страхования, использованные нерационально и (или) не по целевому назначению, восстанавливаются на счет Фонда и направляются Фондом на финансирование Программы. При отсутствии письменного согласия медицинского учреждения средства обязательного медицинского страхования взыскиваются в судебном порядке.

Нерациональными (нецелевыми) расходами для медицинских учреждений является использование средств обязательного медицинского страхования на финансирование видов медицинской помощи, не включенных в Программу, на оплату видов расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских или иных услуг в системе обязательного медицинского страхования.