Приложение N 1. Схема оповещения специалистов ГУ РК "Психоневрологический диспансер" об оказании медицинским учреждением помощи пациентам после суицидальных попыток

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Коми и Министерства

образования и высшей школы

Республики Коми

от 20 августа 2007 г. N 8/143/193

Схема оповещения
специалистов ГУ РК "Психоневрологический диспансер" об оказании медицинским учреждением помощи пациентам после суицидальных попыток

(вписать, подчеркнуть)

1	Ф.И.О. (полностью)
2	Пол	мужской, женский
3	Возраст
4	Место жительства
5	Место прописки
6	Место учебы (работы)
7	Состоит ли на учете психиатра	Нет, да, диагноз -
8	Дата суицидальной попытки
9	Время суицидальной попытки
10	Место суицидальной попытки	дом, учебное заведение, улица, другое
11	Способ суицидальной попытки	отравление медикаментами, угарным газом, уксусом, самоповешение, падение с высоты, самострел, самопорезание, другое
12	Вид оказанной медицинской помощи:	1) амбулаторная помощь (какая) - 2) госпитализация (куда) 3) отказ от госпитализации 4) активное посещение на дому несовершеннолетних (каким специалистом), результат посещения
13	Дата поступления в стационар
14	Наличие симптомов алкогольного опьянения	Внешний вид (покраснение лица, дрожание конечностей и т.д.) Речь Ориентация в пространстве Походка Запахи Поведение
15	Дата и время передачи информации
16	Ф.И.О. Должность передавшего сведения ЛПУ - какое