Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

к Закону Республики Коми

от 10 марта 1994 г. N ХII-19/3

                             Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

по выборам в ______________________________ представительный орган власти

         (название района, города, района в городе)

по избирательному округу N ______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося _____________________________________________________________

                  (число, месяц, год рождения кандидата)

__________________________ проживающего в _______________________________

(должность, род занятий)                     (населенный пункт, район)

В Республике Коми проживает _____________________________________________

                                     (срок проживания)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рож- дения	Адрес	Паспорт (удостове- рение лич- ности для военнослу- жащих)	Дата под- писа- ния	Подпись
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., адрес, данные паспорта и подпись лица, собравшего подписи)

Дата