Приложение 5. Подписной лист о выдвижении списка кандидатов в депутаты Государственного Совета Республики Коми по единому избирательному округу

Приложение 5

к Закону Республики Коми

"О выборах, референдумах, опросах

и отзыве в Республике Коми"

                             Подписной лист

        Выборы депутатов Государственного Совета Республики Коми

                             "__" _______ года

           Список кандидатов заверен Избирательной комиссией

                     Республики Коми "__" ______ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка  кандидатов  в

депутаты Государственного Совета Республики Коми по единому избирательно-

му округу от ____________________________________________________________

                      (наименование избирательного объединения,

_____________________________________________, во главе которой находятся:

           избирательного блока)

     1. Фамилия, имя, отчество кандидата,  дата  рождения,  место  работы

(службы), занимаемая должность (род занятий), место жительства.

     2.

     3.

     В территориальной части списка баллотируются  группа  кандидатов, во

главе которой находятся:

     1. Фамилия, имя, отчество кандидата,  дата  рождения,  место  работы

(службы), занимаемая должность (род занятий), место жительства.

     2.

N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                             (фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,

_________________________________________________________________________

 место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

                 дата и подпись лица, собиравшего подписи)

Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного

блока: __________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, собственноручная  подпись  и  дата  ее

_________________________________________________________________________

  внесения, наименование территории, где осуществляется сбор подписей)

Примечание: в случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного код