Приложение 4. Подписной лист о проведении отзыва депутата (выборного должностного лица)

Приложение 4

                             Подписной лист

Дата регистрации| Номер |Наименование избирательной комиссии инициативной |регистрационного|по проведению голосова об отзыве группы | свидетельства |депутата, выборного должностного | |лица, которая зарегистрировала ини- | |циативную группу ----------------+----------------+-------------------------------------

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем инициативу о проведении отзыва

депутата (выборного должностного лица): _________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование представительного органа власти, органа местного

_________________________________________________________________________

                самоуправления, наименование должности)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество депутата, должностного лица)

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Дата внесения подписи

Подпись

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

      серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата и

_________________________________________________________________________

                    подпись лица, собиравшего подписи)

      Уполномоченный инициативной группы ________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

 серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата и подпись)