Приложение 1. Подписной лист о выдвижении кандидатом в депутаты Государственного Совета Республики Коми

Приложение 1

                             Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________________

         (Государственного Совета Республики Коми, наименование

_________________________________________________________________________

            представительного органа местного самоуправления)

по избирательному округу N ______________________________________________

                                 (название избирательного округа)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "___" _____________ 19 ____ года,

работающего _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (должность, место работы, род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

                                  (места жительства)

выдвигающегося __________________________________________________________

            (избирателями, избирательным объединением, блоком,

_________________________________________________________________________

                        в порядке самовыдвижения)

являющегося членом* _____________________________________________________

                                 (общественное объединение)

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Дата внесения подписи

Подпись

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

       паспорта или заменяющего его документа, дата и подпись лица,

_________________________________________________________________________

                           собиравшего подписи)

Кандидат ________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата, подпись)

____________________________

* Принадлежность кандидата к общественному объединению указывается по желанию самого кандидата.