Приложение 1. Подписной лист о выдвижении кандидатом в депутаты Государственного Совета Республики Коми

Приложение 1

                             Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________________

         (Государственного Совета Республики Коми, наименование

_________________________________________________________________________

            представительного органа местного самоуправления)

по избирательному округу

N _______________________________________________________________________

                     (название избирательного округа)

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "___" _____________ 19 ____ года,

работающего _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (должность, место работы, род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

                               (адрес места жительства)

выдвигающегося __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (избирателями, избирательными объединениями, блоком, в порядке

________________________________________________________________________,

                            самовыдвижения)

являющегося членом* ________________________________________

                                        (общественное объединение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (сведения о неснятой или непогашенной судимости, о наличии гражданства

       иностранного государства в соответствии со статьей 44 Кодекса

        Республики Коми о выборах и референдумах в Республике Коми)

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Дата внесения подписи

Подпись

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и номер

       паспорта или заменяющего его документа, дата и подпись лица,

                           собиравшего подписи)

Кандидат ________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата, подпись)

____________________________

* Принадлежность кандидата к общественному объединению указывается по желанию самого кандидата.