Приложение 4. Подписной лист о проведении отзыва депутата

Приложение N 4

                             Подписной лист

Дата регистрации | Номер |Наименование избирательной комис- инициативной | регистрационного |сии по проведению голосования об группы | свидетельства |отзыве депутата, выборного долж- | |ностного лица, которая зарегис- | |трировала инициативную группу ------------------+------------------+---------------------------------

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем инициативу о проведении отзыва

депутата (выборного должностного лица): _________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование представительного органа власти, органа местного

_________________________________________________________________________

                самоуправления, наименование должности)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество депутата, должностного лица)

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Дата внесения подписи

Подпись

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

          серия и номер паспорта или заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

               дата и подпись лица, собиравшего подписи)

     Уполномоченный инициативной группы ________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

 серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата и подпись)