Приложение. Транспортное требование

Приложение

к Положению о порядке предоставления льгот

по оплате проезда по остросоциальным нуждам

гражданам из нуждающихся семей

(Образец)

(с изменениями от 16 июля 2003 г.)

  Министерство Республики                Министерство Республики Коми

Коми по социальным вопросам                 по социальным вопросам

Корешок транспортного                   Транспортное требование

     требования                    (на льготную перевозку пассажиров

                                  действительно три месяца со дня выдачи)

 N_______                            N_______

от__________ до______________      От___________________ до______________

                                       станция, пристань, аэропорт

через________________________      через_________________________________

                                          пересадочные и узловые пункты

в____________________________      в_____________________________________

                                              тип транспорта

перевезти____________________      перевезти_____________________________

                                        (Ф.,И.,О., паспорт, номер, серия)

_____________________________      ______________________________________

_____________________________      ______________________________________

 Всего платных пассажиров:           Всего платных пассажиров:

взрослых_____________________      взрослых______________________________

детей________________________      детей_________________________________

 Подпись перевозимого:                                прописью

_____________________________      Количество плацкарт___________________

Количество плацкарт__________                               прописью

Основание на выдачу__________      Стоимость проезда_____________________

_____________________________

Стоимость проезда____________      Выдано________________________________

_____________________________              орган выдавший требование

Дата выдачи__________________          Дата выдачи"___" _________ 19___г.

М.П.                подпись          М.П.                    подпись