Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Регламенту

                               Главе администрации МО ГО "Сыктывкар"

                                  /-------------------------------------\

                                  |От:                                  |

                                  |-------------------------------------|

                                  |ИНН:                                 |

                                  |-------------------------------------|

                                  |Юр. адрес:                           |

                                  |-------------------------------------|

                                  |Почт. адрес:                         |

                                  \-------------------------------------/

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Прошу   выдать   Разрешение на установку   и   эксплуатацию рекламной

конструкции в г. Сыктывкаре _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (тип рекламной конструкции)

_________________________________________________________________________

                           (количество сторон)

_________________________________________________________________________

              (площадь информационного поля каждой из сторон)

2. ______________________________________________________________________

              (адрес места установки рекламной конструкции)

3. ______________________________________________________________________

    (правообладатель здания, строения, сооружения, земельного участка, к

            которому присоединяется рекламная конструкция)

4. Руководитель организации владельца рекламной конструкции:

__________________________________________________ тел.: ________________

5. Ответственный представитель владельца рекламной конструкции:

__________________________________________________ тел.: ________________

6. Изготовитель рекламной конструкции:

__________________________________________________ тел.: ________________

7. Разработчик и N проекта:

__________________________________________________ тел.: ________________

8. Общая   площадь    информационных    полей   принадлежащих  мне и моим

аффилированным лицам рекламных конструкций составляет ___________ кв.м.

9. К заявке прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. С требованиями и условиями Правил установки и эксплуатации рекламных

конструкций   на   территории  МО ГО "Сыктывкар" ознакомлен, согласен, об

ответственности   за   их   нарушение предупрежден, за достоверность всех

предоставленных данных и документов несу полную ответственность.

   "___" ____________ 20____ г.                    Подпись ___________

                                                               М.П.