Приложение 5. Заявление о предоставлении разрешения на проведение муниципальной лотереи

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования городского округа "Сыктывкар" Республики Коми от 28 января 2013 г. N 1/173 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по выдаче разрешения на проведение

муниципальной лотереи

С изменениями и дополнениями от:

14 мая 2012 г., 28 января 2013 г.

(примерная форма)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ

                        МУНИЦИПАЛЬНОЙ ЛОТЕРЕИ

                                    Главе администрации МО ГО "Сыктывкар"

                                    И.А. Поздееву

                                    От __________________________________

                                  (полное наименование юридического лица)

                                    ИНН _________________________________

                                    _____________________________________

                                         (место нахождения юр. лица)

Дата подачи заявления "___" _______ 20__ г.

Прошу выдать разрешение на проведение муниципальной лотереи.

- вид и наименование лотереи:

- Срок проведения лотереи:

"___" __________ 20__ год    _____________________   __________________

      (дата)                  Ф.И.О., должность      подпись, печать

        Руководитель юридического лица организатора лотереи