Приложение 6. Подписной лист о выдвижении кандидатом на должность Главы Республики Коми

Приложение 6

к Закону Республики Коми

"О выборах, референдумах, опросах

и отзыве в Республике Коми"

                             Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение  кандидатом  на

должность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Главы Республики Коми, наименование выборного должностного лица

                          местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "___" ______________ 19 ___ года,

работающего _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (должность, место работы, род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

                              (адрес места жительства)

выдвигающегося __________________________________________________________

                      (избирательным объединением, блоком, в порядке

                                       самовыдвижения)

являющегося членом* _____________________________________________________

                                 (общественное объединение)

_________________________________________________________________________

 (сведения о неснятой или непогашенной судимости, о наличии гражданства

_________________________________________________________________________

                           иностранного государства)

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Адрес места жительства

Дата внесения подписи

Подпись

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

       паспорта или заменяющего его документа, дата и подпись лица,

                            собиравшего подписи)

    Кандидат ____________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, дата, подпись)

------------------------------

* Принадлежность кандидата к общественному объединению указывается по желанию самого кандидата.