Приложение. Анкета участника конкурсного отбора, подавшего заявление на получение средств Муниципального фонда поддержки МОГО "Ухта"

Приложение

к Порядку формирования и

использования средств муниципального

фонда поддержки МОГО "Ухта"

Анкета
участника конкурсного отбора, подавшего заявление на получение средств Муниципального фонда поддержки МОГО "Ухта"

1.	Полное наименование участника конкурсного отбора
2.	Место регистрации участника конкурсного отбора: город (район) ИНН
3.	Основной вид осуществляемой деятельности
4.	Юридический адрес: индекс, город (район), улица, номера дома и телефона (факс)
5.	Вид обеспечения исполнения обязательств по возврату средств
6.	Руководитель участника конкурсного отбора: должность фамилия, имя, отчество телефон данные паспорта (серия, номер, кем и когда выдан, прописка)
7.	Главный бухгалтер участника конкурсного отбора: фамилия, имя, отчество, телефон, данные паспорта (серия, номер, кем и когда выдан, прописка)
8.	Наличие дебиторской и кредиторской задолженности в разрезе основных дебиторов кредиторов
9.	Сумма заявленного кредита
10.	Цели получения кредита
11.	Наличие договоров о поставке продукции (товаров) в счет заявленного кредита с указанием предполагаемых: поставщиков потребителей транспортных организаций
12.	Сведения о ранее полученных получателем, кредитах из средств Муниципального фонда: наличие проченной задолженности по возврату кредита и (или) уплате процентов за пользование; наличие фактов не целевого использования кредита; сумма начисленных и уплаченных штрафных санкций за просрочку возврата и не целевое использование кредита
13.	Финансовое состояние участника конкурсного отбора на последнюю отчетную дату, предшествующую дате подачи конкурсной заявки, - балансовая прибыль (убыток)