Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате ежемесячной

компенсации нетрудоустроенным женщинам,

уволенным в связи с ликвидацией организации,

если они находились на момент увольнения

в отпуске по уходу за ребенком и

не получают пособие по безработице

Рекомендуемая форма

                                   Директору  государственного бюджетного

                                   учреждения Республики Коми - центра по

                                   предоставлению государственных услуг в

                                   сфере   социальной   защиты  населения

                                   (далее - ЦСЗН)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                   от ___________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                   дата рождения _______________________,

                                   проживающего(ей) _____________________

                                   _____________________________________,

                                          (сведения из паспорта либо

                                      свидетельства по месту регистрации

                                             по месту жительства)

                                   паспорт: серия _______ номер _________

                                   выдан кем, когда, ____________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  мне  в соответствии с Постановлением Правительства

Российской  Федерации  от  03.11.1994 г.  N 1206  "Об утверждении Порядка

назначения    и  выплаты  ежемесячных  компенсационных  выплат  отдельным

категориям    граждан"  по  категории:  женщинам,  уволенным  в  связи  с

ликвидацией  организации,  если  они  находились  на  момент увольнения в

отпуске  по  уходу  за  ребенком  и  не  получают  пособия по безработице

ежемесячную компенсацию

     Обязуюсь    извещать   обо  всех  изменениях,  влияющих  на  выплату

ежемесячной  компенсации  в  5-ти  дневный срок в центр по предоставлению

государственных услуг по месту жительства.

С порядком получения компенсационных  выплат ознакомлен(на) _____________

                                                              (подпись)

Выплату прошу производить через:

Организацию федеральной почтовой связи __________________________________

                                          (номер почтового отделения)

Кредитную организацию ___________________________________________________

                                       (номер отделения)

счет ____________________________________________________________________

                                 (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование).

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи письменного заявления  в  уполномоченный

орган.

"____" _________ 201__ г.    __________________/_________________________

                                 (подпись)              (расшифровка)

Заявление зарегистрировано N ______ Дата ___________________

Специалист центра по

предоставлению

государственных услуг ___________________________________________________

                               (подпись)          (расшифровка)

                      ___________________________________________________

                                              (дата)