Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по выплате социального пособия на погребение

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выплате социального
пособия на погребение

Форма

                                                                Директору

                                 центра по предоставлению государственных

                                услуг в сфере социальной защиты населения

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                   от ___________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                   _____________________________________,

                                             (дата рождения)

                                   проживающего(ей)

                                   ______________________________________

                                        (сведения из паспорта либо

                                        свидетельства о регистрации)

                                   паспорт: серия ________ номер ________

                                   ______________________________________

                                           (выдан кем, когда)

                                   Телефон ______________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии с Федеральным законом от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О

погребении  и  похоронном  деле"  прошу  мне,  как лицу, взявшему на себя

обязанность осуществить погребение умершего(ей)

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения умершего(ей))

который(ая):

/---\не  подлежал(а)  обязательному  социальному  страхованию  на  случай

|   |временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти

\---/и не являлся(лась) пенсионером;

/---\являлся(лась)   мертворожденным   ребенком  по  истечении  196  дней

|   |беременности,

\---/

                    (отметить нужный пункт знаком "V")

и на день смерти проживал(а) по адресу:

________________________________________________________________________,

 (в случае рождения мертвого ребенка по истечении 196 дней беременности

                        указать адрес родителей)

перечислить социальное пособие на погребение в размере __________ рублей:

     а) через отделение почтовой связи _________________________________;

     б) финансово-кредитное учреждение _________________________________;

в отделение N ______________________ филиала N __________________________

       /-------------------------------------\

счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

       \-------------------------------------/

     Я   предупрежден(а),  что  излишне  выплаченные   суммы   вследствие

представления  мною  недостоверных  сведений взыскиваются в установленном

законодательством порядке.

     Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

"___" _____________ 20 __г.                      ________________________

         (дата)                                     (подпись заявителя)

           Заполняется лицами, взявшими на себя обязанность

           осуществить погребение мертворожденного ребенка:

     Подтверждаю,  что факт рождения мертвого ребенка произошел при сроке

более 196 дней (28 недель) беременности.

"___" _____________ 20 __г.                      ________________________

         (дата)                                     (подпись заявителя)

                   Заполняется специалистом центра:

Документы приняты под N __________               Специалист центра

"___" _____________ 20 __г.                 _____________________________

         (дата)                                 (подпись, расшифровка)

     Сведения,  представленные  заявителем  об  умершем(ей), проверены по

базам  данных,  имеющимся  в  распоряжении  центра.  Подтверждаю,  что  в

указанных  базах  данных  умерший(ая) не  числится  в качестве получателя

пенсии.

"___" _____________ 20 __г.                 _____________________________

          (дата)                                     (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление зарегистрировано "___" ____________ 20__ г. N ________

"___" _______ 20__ г.            Специалист центра ______________________

       (дата)                                      (подпись, расшифровка)