Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление документов по обмену
жилыми помещениями муниципального
жилищного фонда" (для лиц,
участвующих в предоставлении
муниципальной услуги,
за исключением заявителя)

В администрацию муниципального образования

муниципального района "Усть-Цилемский"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество заявителя (физического лица))

даю согласие администрации __________________________________________ на

обработку    персональных   данных      (осуществление   всех   действий,

предусмотренных п. 3 ст. 3  Федерального закона "О персональных данных"),

указанных в настоящем запросе

1. Дата рождения ________________________________________________________

                               (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________________

                  (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

_________________________________________________________________________

      (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6. Иные персональные данные, содержащиеся в предоставленном мной запросе на получение муниципальной услуги и приложенных к нему документах (перечень необходимо подобрать к каждой конкретной услуге).

Настоящим подтверждаю достоверность указанных в настоящем запросе персональных данных. Сознаю, что в случае предоставления недостоверных персональных данных муниципальная услуга не будет оказана надлежащим образом.

                                     ____________________________________

                                         (Ф.И.О., подпись заявителя -

                                             физического лица)

Дата "____" _______________ 20__ г.