Приложение N 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление документов по обмену
жилыми помещениями муниципального
жилищного фонда"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных

     Я, гр. ____________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

______________________________________ серия ____________, N ___________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _________________________________________ "___" _________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________,

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

1) сына (дочь), гр. Российской Федерации

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N ____________,

выдано _______, зарегистрированного(ой) по адресу: ______________________

________________________________________________________________________,

2) сына (дочь), гр. Российской Федерации ________________________________

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N ____________,

выдано ________, зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________

________________________________________________________________________,

3) сына (дочь), гр. Российской Федерации ________________________________

_________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                 (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N _____, выдано

______________, зарегистрированного(ой) по адресу: ______________________

________________________________________________________________________,

в связи с обращением за предоставлением муниципальной услуги, даем свое согласие администрации муниципального образования муниципального района "Усть-Цилемский" на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Мы согласны, что персональные данные, в том числе фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая информация, будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться (территориальным органам федеральных органов исполнительной власти, органам исполнительной власти Республики Коми, органам местного самоуправления и другим организациям), как с применением средств автоматизации, так и без их применения с целью принятия решения о предоставлении муниципальных услуг сроком до минования надобности _____________ 20__ года (или указать срок)

Подпись:

___________________/_________________________/_____________________

(подпись заявителя)   (расшифровка подписи)         (дата)