Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Порядку и условиям выплаты
республиканской ежемесячной
денежной выплаты,
республиканской ежегодной денежной
выплаты и пособия на оплату
проезда в пассажирском транспорте
(форма)
Государственное учреждение Республики
Коми - центр по предоставлению
государственных услуг в сфере
социальной защиты населения
_____________________________________
(название города, района)
Заявление
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________,
полный адрес места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
___________________________________, телефон _______________________.
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Кем выдан и дата выдачи |
|
Серия и номер документа |
|
Дата рождения |
|
2. Представитель гражданина: фамилия, имя, отчество ________________
________________________________________________________________________,
полный адрес места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть)
___________________________________________, телефон ___________________.
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя недееспособного лица |
|
Кем выдан и дата выдачи |
|
Серия и номер документа |
|
Дата рождения |
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина |
|
||
Номер документа |
|
Кем выдан и дата выдачи |
|
Прошу назначить (возобновить) установленную Законом Республики Коми
"О социальной поддержке населения в Республике Коми" компенсацию (нужное
отметить):
/-\
\-/ республиканскую ежемесячную денежную выплату;
/-\
\-/ республиканскую ежегодную денежную выплату;
/-\
\-/ пособие на оплату проезда.
4. К заявлению прилагаю следующие документы:
1) ________________________________________________________________;
2) ________________________________________________________________;
3) ________________________________________________________________;
4) ________________________________________________________________;
5) ________________________________________________________________;
6) ________________________________________________________________.
5. Выплату прошу производить через (выбрать):
1) отделение федеральной почтовой связи ___________________________;
2) финансово-кредитное учреждение _________________________________,
отделение N __________________________ филиала N __________________,
на счет N
/---------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
6. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Обязуюсь уведомить центр по предоставлению государственных услуг об
обстоятельствах, влекущих прекращение либо приостановление выплаты
компенсации, в течение 10 рабочих дней со дня наступления данных
обстоятельств (в течение 3 рабочих дней - для лиц, указанных в статье 17
Закона Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике
Коми").
Я предупрежден(а), что излишне выплаченные суммы компенсации
вследствие представления мною документов с недостоверными сведениями,
сокрытия сведений, влияющих на право получения компенсации, взыскиваются
в установленном законодательством порядке.
Способ уведомления о принятом решении, о прекращении, о
приостановлении, о возобновлении выплаты (выбрать):
/-\
\-/ при личном обращении;
/-\
\-/ почтовым уведомлением;
/-\
\-/ на адрес электронной почты (указать e-mail) _____________________.
"___" _____________ 20__ г. Подпись ___________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.