Приложение 1. Заявление на получение компенсации

Приложение 1
к Порядку и условиям выплаты
республиканской ежемесячной
денежной выплаты,
республиканской ежегодной денежной
выплаты и пособия на оплату
проезда в пассажирском транспорте

(форма)

                                    Государственное учреждение Республики

                                           Коми - центр по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                              социальной защиты населения

                                    _____________________________________

                                         (название города, района)

                                Заявление

     1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________,

полный  адрес  места  жительства/места  пребывания  (нужное  подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

___________________________________, телефон _______________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Кем выдан и дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения

     2. Представитель гражданина: фамилия, имя, отчество ________________

________________________________________________________________________,

полный  адрес  места  жительства/места  пребывания  (нужное  подчеркнуть)

___________________________________________, телефон ___________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя недееспособного лица		Кем выдан и дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
Номер документа		Кем выдан и дата выдачи

     Прошу  назначить (возобновить) установленную Законом Республики Коми

"О  социальной поддержке населения в Республике Коми" компенсацию (нужное

отметить):

     /-\

     \-/ республиканскую ежемесячную денежную выплату;

     /-\

     \-/ республиканскую ежегодную денежную выплату;

     /-\

     \-/ пособие на оплату проезда.

     4. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________.

     5. Выплату прошу производить через (выбрать):

     1) отделение федеральной почтовой связи ___________________________;

     2) финансово-кредитное учреждение _________________________________,

     отделение N __________________________ филиала N __________________,

     на счет N

               /---------------------------------------\

               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

               \---------------------------------------/

     6. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Обязуюсь  уведомить центр по предоставлению государственных услуг об

обстоятельствах,   влекущих   прекращение  либо  приостановление  выплаты

компенсации,  в  течение  10  рабочих  дней  со  дня  наступления  данных

обстоятельств  (в течение 3 рабочих дней - для лиц, указанных в статье 17

Закона  Республики  Коми  "О  социальной поддержке населения в Республике

Коми").

     Я   предупрежден(а),   что  излишне  выплаченные  суммы  компенсации

вследствие  представления  мною  документов  с недостоверными сведениями,

сокрытия  сведений, влияющих на право получения компенсации, взыскиваются

в установленном законодательством порядке.

     Способ   уведомления   о   принятом   решении,   о   прекращении,  о

приостановлении, о возобновлении выплаты (выбрать):

     /-\

     \-/ при личном обращении;

     /-\

     \-/ почтовым уведомлением;

     /-\

     \-/ на адрес электронной почты (указать e-mail) _____________________.

"___" _____________ 20__ г.               Подпись ______________________

-------------------------------------------------------------------------

                        8. РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. ________________________ принял специалист

________________________________________________________________________.

     Заявление зарегистрировано "___" _____________ 20__ г. N __________.

     Перечень представленных документов:

     4. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________.

     Получатель   компенсации   обязан   уведомить  ГБУ  РК  -  центр  по

предоставлению  государственных услуг в сфере социальной защиты населения

об  обстоятельствах,  влекущих  прекращение  выплаты компенсации, либо об

обстоятельствах,  влекущих приостановление выплаты компенсации, в течение

10  рабочих  дней  со  дня их наступления (в течение 3 рабочих дней - для

лиц,   указанных  в  статье  17  Закона  Республики  Коми  "О  социальной

поддержке населения в Республике Коми").

     Обстоятельства      прекращения      (приостановления)       выплаты

(соответствующей категории заявителя):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Телефон _______________________ Режим работы ____________________________