Приложение 6. Направление на получение (изготовление) средства реабилитации, его ремонт или замену

Приложение 6
к Порядку и условиям обеспечения
средствами реабилитации, их
ремонта или замены для лиц, не
являющихся инвалидами и нуждающихся
в средствах реабилитации по
медицинским показаниям

Бланк территориального органа

Агентства Республики Коми

по социальному развитию

                            Направление N ___

     Гр. ________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество направляемого)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

направляется в __________________________________________________________

                   (наименование исполнителя, адрес местонахождения)

для изготовления ________________________________________________________

                        (наименование, вид средства реабилитации)

для получения ___________________________________________________________

для ремонта _____________________________________________________________

для замены ______________________________________________________________

Подпись ответственного лица

территориального органа

Агентства Республики Коми

по социальному развитию _______________ _________________________________

                                              (расшифровка подписи)

М.П.