Приложение. Талон на проезд к месту лечения, обследования и обратно (кроме проезда к месту санаторно-курортного лечения)

Приложение
к Порядку предоставления некоторым
категориям граждан проезда на
автомобильном, речном и
железнодорожном транспорте при
наличии медицинских показаний к месту
лечения, обследования и обратно
(кроме проезда к месту
санаторно-курортного лечения) в
случае отсутствия услуг по лечению и
обследованию в Республике Коми

Агентство Республики Коми по социальному развитию Корешок талона от ______________ до _____________ через _____________________________ в _________________________________ перевезти _________________________ ___________________________________ ___________________________________ Всего пассажиров: взрослых __________________________ детей _____________________________ Подпись получателя: ___________________________________ Количество мест ___________________ Основание на выдачу _______________ ___________________________________ Стоимость проезда _________________ ___________________________________ Дата выдачи ______________________ М.П. подпись

Агентство Республики Коми по социальному развитию Талон на проезд к месту лечения, обследо- вания и обратно (кроме проезда к месту санаторно-курортного лечения) N _________ от ______________ до _____________ (станция пристань) через _____________________________ (пересадочные и узловые пункты) в _________________________________ (тип транспорта) перевезти _________________________ (фамилия, имя, отчество, паспорт номер, серия) ___________________________________ ___________________________________ Всего пассажиров: взрослых ________________________ детей ___________________________ (прописью) Количество мест ___________________________ (прописью) Стоимость проезда _________________ ___________________________________ Выдано ____________________________ (орган выдавший талон) Дата выдачи "___" _________ 20__ г. М.П. подпись